Akutne hipersenzitivne reakcije na jodna kontrastna sredstva – Identifikacija pacijenata pod rizikom i preventivne mjere

Ipak, treba imati na umu da retrospektivne studije obično pokazuju nižu učestalost u odnosu na prospektivna istraživanja zbog nekompletnog izvještavanja o HSR. (1)
Takođe, nepostojanje uporednih prospektivnih studija na velikom broju pacijenata i posljedični nizak nivo vrijednosti postojećih dokaza o potencijalnim prednostima pojedinih klasa ili pojedinačnih kontrastnih sredstava (npr veličina i kompleksnost molekule) leže u osnovi činjenice da stručni vodiči ne prave razliku između pojedinih nejonskih kontrastnih sredstava na bazi joda u smislu potencijala za izazivanje HSR. (3)


Kako prepoznati pacijenta pod rizikom za HSR?

Iako su simptomi, u najvećem broju slučajeva, blagi i prolazni, važno je identifikovati pacijente pod rizikom od razvoja HSR da bi se na vrijeme preduzele preventivne mjere, jer reakcija koja na početku izgleda blaga, može vrlo brzo postati teška. (1,8)

Prema ESUR Guidelines on Contrast Agents i drugim publikacijama na ovu temu, faktori rizika za ponovljene HSRs od strane pacijenta su: (1, 3)
– Prethodne umjerene ili teške HSR na kontrastna sredstva – najvažniji faktor rizika koji 5-struko povećava vjerovatnoću pojave HSR ukoliko se aplicira kontrastno sredstvo iz iste klase u odnosu na sredstvo koje je ranije izazvalo reakciju
– HSR na kontrastna sredstva u porodičnoj anamnezi
– i/ili prisustvo alergijskih oboljenja (astma i atopija koje zahtijevaju medicinski tretman)
U većini ustanova pacijenti pri dolasku na pretragu popunjavaju formular u kome se osiguravaju i informacije u vezi gore navedenih anamnestičkih podataka.

Izbor kontrastnog sredstva ima ograničen uticaj na stopu pojave HSR; upotreba visoko-osmolarnih jonskih kontrastnih sredstava je povezana sa višom stopom HSR, ali stručni vodiči ne prave razliku između pojedinih nejonskih kontrastnih sredstava u smislu učestalosti akutnih HSR tj nema razlike između pojedinih nisko-osmolarnih kontrastnih sredstava, kao niti između nisko-osmolarnih i izo-osmolarnih kontrastnih sredstava. (1, 3)

Preventivne mjere kod pacijenata pod rizikom za razvoj HSR

Da bi se smanjio rizik od pojave HSR ESUR vodič predlaže sljedeće (1):

Za sve pacijente:
– upotreba nejonskih jodnih kontrastnih sredstava
Za pacijente pod povećanim rizikom:
– Korištenje alternativnog dijagnostičkog modaliteta u kome se ne koriste jodna kontrastna sredstva
– U slučaju poznate prethodne reakcije, predlaže se promjena agensa koji je izazavao HSR, u konsultaciji sa alergologom.

Premedikacija, uglavnom sa kortikosteroidnim i antihistaminskim lijekovima, se koristi u praksi ali dokazi o uspješnosti su kontradiktorni tako da postoje razlike između pojedinih vodiča u smislu korištenja premedikacije kao standardne preventivne mjere. (1,3)
I dok ESUR vodič decidno navodi da su dokazi u korist premedikacije nedovoljno dobri da bi se premedikacija preporučila, ACR priručnik za kontrastna sredstva se upušta u dublju analizu i u korist upotrebe premedikacije navodi sljedeće argumente:
– Kortikosteroidna premedikacija pacijenata pod prosječnim rizikom prije aplikacije nisko-osmolarnih jodnih kontrastnih sredstava dokazano smanjuje učestalost blažih HSR
– Dodatna oralna ili parenteralna administracija neselektivnih antihistaminskih lijekova (npr. diphenhydramine) 1 sat prije aplikacije kontrastnog sredstva može smanjiti učestalost urtikarije, angioedema i respiratornih simptoma
Sa druge strane, isti izvor navodi da nema dovoljno dokaza u prilog potencijala premedikacije u sprečavanju pojave teških HSR iako većina eksperata vjeruje da taj potencijal postoji, ali da je potrebno aplicirati premedikaciju velikom broju pacijenata. (3)
Statistička procjena govori da je potrebno aplicirati premedikaciju za 69 pacijenata da bi se spriječila jedna reakcija bilo koje težine a za čak 569 pacijenata za sprečavanje jedne teške reakcije. (3, 7)
U jednoj drugoj analizi se navodi da je potrebno administrirati premedikaciju za 50 000 pacijenata da bi se izbjegao jedan letalni ishod akutne HSR na kontrastna sredstva. (3, 8)

Jedna od najsvježijih i veoma ilustrativnih publikacija na ovu temu je studija objavljena 2018 u kojoj su Park i sar. ispitivali uticaj preventivnih mjera kod ponovljenih HSR sa blažom kliničkom slikom.
U studiji je potvrđeno da je promjena agensa koji je izazavao HSR preventivna mjera sa najvećim uticajem na smanjenje incidence ponovljene HSR, ali i da suplementna premedikacija sa antihistaminskim lijekovima dodatno smanjuje incidencu HSR.6Istraživanje je pokazalo da ponovljena aplikacija agensa koji je izazvao prvobitnu reakciju izaziva ponovljenu rekaciju u oko 1/3 pacijenata (31,1%) a da uključenje antihistaminske premedikacije smanjuje incidencu na svega 24,3%. Najvažnija preventivna mjera je promjena kontrastnog sredstva, pri čemu dodatak antihistaminske profilakse kumulativno smanjuje incidencu na svega 7,6% (6)